G - Physics – 06 – Q
Patent
G - Physics
06
Q
G06Q 40/00 (2006.01) G06F 19/00 (2006.01)
Patent
CA 2485031
Systems and methods permit the identification of fraud and abuse in electronic prescription transactions by intercepting and analyzing prescription claims to determine the likelihood that a claim is fraudulent. A fraud scoring engine (122) utilizes a compilation of expert rules (104, 134, 105) and profiling engine methodologies to determine the likelihood that a transaction is the result of fraudulent or abusive behavior. The fraud scoring engine (122) assigns a fraud score to rate the probability that a transaction is fraudulent in nature. The fraud score is compared against payer-defined business rules (105, 134) to determine if a claim is rejected as fraudulent. A fraud management interface enables payers to view a rejected claim and the reasons why a claim is rejected so that the reasons can be explained to a pharmacist, should the pharmacist contact the payer.
L'invention porte sur des systèmes et des procédés permettant de détecter les fraudes et les abus dans les transactions électroniques d'ordonnances médicales en interceptant et analysant les demandes pour en déterminer la probabilité du caractère frauduleux. On utilise à cet effet un moteur de notation des fraudes recourant à une compilation de règles expertes et à une méthodologie de moteur de profilage pour évaluer le caractère frauduleux ou abusif d'une transaction, le moteur de notation attribuant à une transaction une note déterminant sa probabilité d'être de nature frauduleuse. Ladite note est comparée à des règles commerciales relatives aux payeurs afin de déterminer si la demande doit être rejetée. Une interface de gestion des fraudes permet au payeur de prendre connaissance du rejet de sa demande et des raisons qui l'ont occasionné, pour qu'il puisse les exposer au pharmacien au cas où ce dernier prendrait contact avec le payeur.
Eidex Brian
Rowe James Couser III
Finlayson & Singlehurst
Ndchealth Corporation
LandOfFree
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Profile ID: LFCA-PAI-O-1829936